Quando si tratta di protezioni per infortuni e per malattia, è importante conoscere il significato specifico della nomenclatura che trovi nelle polizze assicurative.
DEFINIZIONE DI INFORTUNI:
“Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili le quali abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente oppure una inabilità temporanea.”
DEFINIZIONE DI MALATTIA:
“È considerata malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.”
DEFINIZIONE INVALIDITÀ PERMANENTE
“Perdita definitiva ed irrimediabile, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell’assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione.”
DEFINIZIONE INABILITÀ TEMPORANEA
“Perdita temporanea, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell’assicurato di svolgere le sue abituali occupazioni.”
Entriamo nel merito dei casi specifici.
L’infortunio è l’evento causato fortuitamente da un elemento esterno che con la sua azione violenta genera una lesione fisica e obiettivamente constatabile. Le conseguenze sono dirette ed esclusive, nel senso che l’infortunio riguarda un soggetto specifico.
Tra le conseguenze troviamo:
Morte
Invalidità Permanente (totale o Inabilità Temporanea totale o parziale
Spese Mediche
Diarie:
Ricovero
Frattura ossea
Convalescenza
Le forme di garanzia della polizza infortuni possono essere Individuali, Collettive, del Nucleo famigliare oppure Professionali ed Extra-professionali, nello specifico Professionale, Extraprofessionale e Circolazione.
Gli ambiti della prestazione sono diversi. In generale l’infortunio riguarda:
attività professionali principali e secondarie,
ogni altra attività che l'Assicurato svolga senza carattere di professionalità,
rischi legati alla circolazione dei veicoli.
Esistono tutta una serie di eventi che sono parificati all’infortunio, ecco un elenco di riferimento:
l'asfissia non di origine morbosa,
gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze,
l'annegamento, l'assideramento o il congelamento,
i colpi di sole e di calore,
l’azione del fulmine,
le lesioni determinate da sforzi, con esclusione degli infarti e delle ernie,
gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza,
gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi,
gli infortuni derivanti da tumulti popolari o da atti di terrorismo, a condizione che l'Assicurato non vi abbia preso parte attiva,
dall'uso, anche come passeggero, di veicoli o natanti a motore in competizioni non di regolarità pura e nelle relative prove,
dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l'Assicurato è privo della prescritta abilitazione.
Allo stesso modo esistono delle ESCLUSIONI, prendi visione di questo elenco:
dall'uso, anche come passeggero, di aeromobili (compresi deltaplani ed ultraleggeri), salvo quanto disposto successivamente,
dalla pratica di paracadutismo, pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, paracadutismo o sport aerei in genere,
dalla partecipazione a competizioni o relative prove ippiche, calcistiche, ciclistiche, salvo che esse abbiano carattere ricreativo,
da ubriachezza, da abuso di psicofarmaci, dall'uso di stupefacenti o allucinogeni,
da operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortunio,
da delitti dolosi compiuti o tentati dall'Assicurato,
da guerra, insurrezioni, movimenti tellurici, inondazioni o eruzioni vulcaniche,
da trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e da accelerazione di particelle atomiche.
Tra le conseguenze dell’infortunio, il “caso morte” merita una riflessione dedicata. In questo caso la garanzia della polizza riguarda l’infortunio che ha come conseguenza la morte dell’assicurato, nel caso in cui avvenga entro due anni dall’infortunio. Questa garanzia entra in funzione anche in caso di morte presunta, ma non è cumulabile con l’indennizzo Invalidità Permanente.
Altro caso con specifiche importanti è appunto quello in cui a seguito dell’infortunio si verifica un caso di invalidità permanente. In questo caso le assicurazioni hanno diversi riferimenti per la valutazione grado di invalidità, dato fondamentale per poter stabilire come e in che misura deve intervenire l’assicurazione in seguito all’evento nefasto che ha causato l’invalidità dell’assicurato.
TABELLA SPECIFICA O DI SUPERVALUTAIZONE VITTORIA ASSICURAZIONI
In caso di infortunio indennizzabile che comporti all’Assicurato la perdita totale, anatomica o funzionale degli organi o arti di seguito elencati.
INFORTUNIO PERCENTUALE DI INVALIDITÀ RICONOSCIUTA
Perdita totale di un braccio o di una mano 100 %
Perdita totale del pollice 60 %
Perdita totale dell’indice 60 %
Perdita totale del medio 30 %
Perdita totale dell’anulare 15 %
Perdita totale del mignolo 15 %
Perdita totale di più dita della stessa mano 80 % percentuale massima
Perdita totale della facoltà visiva di un occhio 50 %
Sordità completa di un orecchio 25 %
Sordità completa di ambedue gli orecchi 75 %
Perdita totale di un piede 50 %
Perdita totale di una falange o anchilosi totale di una articolazione Metà della percentuale prevista per la perdita dell’intero dito.
Si conferma che in caso di minorazione le percentuali sopraindicate vengono ridotte in proporzione della funzionalità perduta e che rimangono ferme tutte le altre disposizioni previste.
È facile notare che la valutazione di Vittoria Assicurazioni è la più favorevole nei confronti dell’assistito rispetto ai riferimenti generici ANIA e INAIL.
È molto importante comprendere l’impatto che il tipo di franchigia presente in polizza ha sulla liquidazione dell’indennizzo.
Nel caso di franchigia assoluta verrà indennizzato solo il valore che supera la soglia della franchigia stessa.
Nel caso di franchigia relativa verrà liquidato solo l’indennizzo che supera il valore di franchigia, ma in questo caso per il suo intero ammontare e non solo per la differenza.
Nel caso di franchigia a fasce la somma assicurata per invalidità permanente è soggetta diverse franchigie assolute quindi per ogni fascia si procede come per la franchigia assoluta.
Ecco un esempio:
5% sulla somma eccedente 250000,00 e fino a 500000,00
10% sulla somma eccedente 500000,00
Pertanto sulla somma assicurata:
eccedente 250 000 00 e fino a 500 000 00 l’Impresa non liquida alcuna indennità se l’invalidità permanente è di grado non superiore al 5% della totale se invece l’invalidità permanente è superiore al 5% della totale, l’Impresa liquida l’indennità solo per la parte eccedente;
eccedente 500 000 00 l’Impresa non liquida alcuna indennità se l’invalidità permanente è in grado non superiore al 10% della totale se invece l’invalidità permanente è superiore al 10% della totale, l’Impresa liquida l’indennità solo per la parte eccedente.
Diverso è il caso inabilità temporanea. L’assicurato si può trovare nella totale incapacità fisica ad attendere le proprie occupazioni, oppure può essere limitato solo parzialmente ad attendere alle proprie occupazioni. Questa differenziazione è importante per capire quanto spetta di liquidazione.
La polizza infortuni potrebbe avere attiva anche la garanzia DAY HOSPITAL. In questi casi è previsto un’indennità, una diaria giornaliera, se il ricovero dura almeno due giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall’ISTITUTO DI CURA sono considerate cumulativamente una sola giornata, qualunque sia l’ora del RICOVERO e della dimissione. Il ritorno a casa non è privo di coperture, perché è prevista una diaria da convalescenza. Per ogni giorno di convalescenza successivo al RICOVERO o DAY HOSPITAL/DAY SURGERY in ISTITUTO DI CURA, la SOCIETÀ paga l’indennità indicata sul simplo di POLIZZA nei LIMITI DI INDENNIZZO.
L’INDENNIZZO per convalescenza sarà pagato a partire dal giorno successivo a quello della dimissione dall’ISTITUTO DI CURA e fino al giorno della guarigione clinica risultante da specifica documentazione medica, oppure, se precedente, fino al giorno in cui l’ASSICURATO ha potuto attendere alle proprie occupazioni, con il limite massimo di:
tre volte i giorni di durata del RICOVERO in assenza di FRATTURA OSSEA;
dieci volte i giorni di durata del RICOVERO in presenza di FRATTURA OSSEA.
Il caso in cui l’infortunio causa una frattura ossea è gestito in modo specifico: invece della garanzia convalescenza subentra una specifica indennità per ciascun giorno di prognosi iniziale risultante dal verbale di pronto soccorso, dalla cartella clinica o da equivalente certificazione medica specialistica.
Se, al termine dei giorni di prognosi iniziale, fosse necessario un ulteriore periodo di tempo per consolidare (guarire) la FRATTURA (circostanza strumentalmente accertata ed attestata da certificazione medica specialistica), la SOCIETÀ paga, per ciascun ulteriore giorno, la metà dell’indennità giornaliera assicurata.
L’indennità giornaliera sarà erogata con i LIMITI DI INDENNIZZO indicati nel dettaglio.
È importante sapere che la diaria per frattura ossea può essere cumulata con diaria da ricovero e con quella per inabilità temporanea fino a 150 giorni.
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